La nuova valutazione multidimensionale

L’art. 25 del Decreto 62/2024, dedicato alla valutazione multidimensionale, rappresenta un punto di svolta fondamentale nel modo di comprendere i bisogni delle persone, e di costruire il loro “Progetto di Vita”. Senza una chiara comprensione del cambiamento “nascosto” in queste righe il Progetto di Vita, che pure è lo scopo di tutto il percorso, rischierebbe di essere un nome nuovo per fare ciò che si è sempre fatto, nel rispetto di quella tendenza alla conservazione che caratterizza l’essere umano, e dunque tutti i professionisti che operano nel campo dei servizi e dei sostegni.
L’articolo scompone il processo di valutazione in quattro fasi, tra loro interconnesse:

1. nel rispetto dell’esito della valutazione di base, rileva gli obiettivi della persona secondo i suoi desideri e le sue aspettative e definisce il profilo di funzionamento, anche in termini di capacita’ e performance dell’ICF, nei differenti ambiti di vita liberamente scelti;
2. individua le barriere e i facilitatori negli ambiti di cui alla lettera a) e le competenze adattive;
3. formula le valutazioni inerenti al profilo di salute fisica, mentale, intellettiva e sensoriale, ai bisogni della persona e ai domini della qualità di vita, in relazione alle priorità della persona con disabilità;
4. definisce gli obiettivi da realizzare con il progetto di vita, partendo dal censimento di eventuali piani specifici di sostegno già attivati e dai loro obiettivi.

Per mettere in luce gli elementi di novità, anzi, di cambiamento (per certi aspetti radicale) è opportuno sottolineare alcuni aspetti: il punto di partenza, alcune apparenti ridondanze, la natura sostanziale, e solo poi sintattica, degli obiettivi, e infine l’ubiquità dei sostegni.

Il punto di partenza

Da dove parte la valutazione multidimensionale? Sino a poco tempo fa, e per molti probabilmente ancora oggi, essa trae origine dall’accertamento dei problemi della persona, allo scopo di pianificare interventi risolutivi, o per lo meno di contrasto alla loro ingravescenza. Nel primo caso, si tratta di guarigione/riabilitazione in senso stretto, consentita dall’ottimismo di possibili recuperi clinici e funzionali; nel secondo, invece, di mantenimento, nella previsione di poter limitare gli effetti, progressivi e invalidanti, del problema individuato.
L’abitudine a ragionare in questo modo potrebbe condurre anche ad una costosa aporia, che spinge a protrarre interventi pretenziosamente “risolutivi” di fronte a problemi irrimediabilmente “cronici”, nascondendo l’inutilità sotto il tappeto del “mantenimento”. Da qui la possibile insensatezza di giorni e settimane, o al limite di vite (quando il contesto è quello residenziale) dove si passa da una terapia all’altra, come criceti in una ruota, in quello che Binswanger chiamava “il solito ritornello”.
Si tratta di una specie di invisibile algoritmo, riassumibile nella diade problema-soluzione, o, più precisamente, problema-terapie. Gli esempi potrebbero essere infiniti: l’individuazione di un problema motorio conduce alla prescrizione di interventi di psicomotricità; l’assessment di difficoltà della comunicazione spinge a programmare interventi di riabilitazione della funzione verbale, etc.

E’ sbagliato? Certamente no. E’ completo? Ancora una volta no! Infatti, nessuno di questi interventi raggiunge il piano, fondamentale per gli umani, del senso degli interventi stessi, dei loro obiettivi veri, del loro scopo e significato nella vita della persona che ne è destinataria. Gli obiettivi, infatti, sono sempre esistenziali, e dunque nessun intervento clinico e/o funzionale può essere fine a se stesso: questo è il messaggio profondo della rivoluzione del Progetto di Vita. Non c’è alcuna perdita di dignità nell’affermare che le terapie sono sempre strumentali: esse costituiscono una delle tante forme di sostegno alla vita delle persone. Le terapie, dunque sono semplicemente una forma, spesso tecnicamente raffinata, di sostegno all’esistenza dell’uomo che versa in condizione di fragilità. Accanto ad altre forme di sostegno (come la relazione, la creazione di opportunità e le modifiche contestuali) rappresentano modi concreti per mettere l’uomo nelle condizioni di sperimentare i livelli più alti possibili di Qualità della Vita.

Ecco dunque il radicale cambiamento del punto di partenza: la valutazione multidimensionale non può avere come punto di partenza i problemi della persona, quanto i suoi desideri, ovvero l’insieme dei valori, priorità e preferenze che orientano e danno senso alla vita della persona stessa.
Occorre dunque cautelarsi da una sorta di invadenza dello statuto dei problemi: essi balzano agli occhi nella loro evidenza e drammaticità, spesso perché hanno già messo in scacco la traiettoria esistenziale di chi ne è portatore: la prima cosa di cui ci accorgiamo quando incontriamo una persona con disabilità rischia di essere la sua disabilità stessa, non la costellazione di valori che potrebbero dare senso a quella vita.
E’ necessaria dunque una profonda riforma dello sguardo umano e professionale, che restituisca ai problemi il loro statuto parziale, e orienti i professionisti verso uno sguardo più ampio e comprensivo, che riguarda il sostegno alla vita umana, in tutti i suoi bisogni, fisici, psicologici e spirituali.

Le apparenti ridondanze

L’itinerario della nuova valutazione multidimensionale contiene alcune apparenti ridondanze, che in realtà sono l’espressione di alcuni spunti fecondi per comprendere a pieno senso e obiettivi della metodologia di assessment.
La prima ridondanza riguarda il termine “obiettivi”: alla lettera a) dell’art. 25 si chiede di rilevare gli obiettivi della persona secondo i suoi desideri e le sue aspettative; in seguito, alla lettera d) del medesimo articolo si chiede di definire gli “obiettivi da realizzare con il progetto di vita”. Dunque, occorre chiedersi che differenza c’è tra rilevare e definire gli obiettivi, e ancora più precisamente tra gli obiettivi rilevati all’inizio del percorso di valutazione e gli obiettivi definiti alla fine del percorso stesso.
In questa differenza si gioca una dinamica profondamente umana: l’esistenza dell’uomo è ragionevolmente segnata dalla distanza tra la sfera dei desideri e quella degli obiettivi concretamente perseguibili. Proprio per questo, l’uomo è sempre progettualità, e mai compiutezza, e questo su più livelli: i valori per definizione non sono mai raggiungibili, mentre i desideri e le preferenze non sempre sono conseguibili, a causa delle multiformi contingenze personali e ambientali in cui versa l’esperienza umana.

Nella valutazione multidimensionale, tra obiettivi di vita desiderati e obiettivi definiti ci sono diversi oggetti, che in vario modo condizionano l’atto progettuale: il funzionamento della persona, con i suoi limiti e le sue competenze adattive; le barriere esistenti e i facilitatori disponibili; lo stato di salute, e infine i sostegni e le opportunità che possono essere individuati, mediante attenta ricognizione.
Ritorna in altra forma il tema della strumentalità non solo degli interventi, ma anche delle indagini a carattere clinico e funzionale: lo stato di salute e il funzionamento della persona vengono valutati non per pianificare obiettivi clinici e riabilitativi, ma per verificare se e come gli obiettivi di vita desiderati possono trasformarsi in obiettivi definiti. Il “che cosa” del Progetto di Vita è da ricondurre esclusivamente all’ambito dei valori, delle preferenze e dei desideri, mentre il “come” (e purtroppo a volte anche il “se”) può, e sovente anche deve, essere pianificato con sostegni di carattere clinico e riabilitativo.
Per fare un esempio, se una persona con disabilità desidera frequentare luoghi di ritrovo, come un pub o una palestra, la valutazione multidimensionale dovrà accertare se la persona stessa dispone delle abilità adattive necessarie, come ad esempio l’utilizzo di un mezzo di trasporto, la comunicazione verbale, le interazioni semplici, la capacità di maneggiare il denaro e di consumare cibi e bevande. Se una o più di queste abilità non fosse nel repertorio della persona con disabilità, allora si aprirebbe un ventaglio di possibili scelte:

• la pianificazione di sostegni funzionali: l’abilità assente o limitata diventa oggetto di un percorso abilitativo, con il vantaggio che questo tipo di intervento nasce già all’origine non come fine a se stesso, ma immediatamente finalizzato ad un obiettivo di carattere esistenziale;
• la pianificazione di sostegni contestuali: l’abilità assente o limitata viene compensata dalla disponibilità di fattori ambientali, come ad esempio un accompagnatore, o una tecnologia assistiva;
• la rinuncia all’obiettivo desiderato, che per ragioni concrete non si trasforma in obiettivo definito.

La stessa dinamica vale anche per problematiche legate alla salute, come ad esempio la presenza di problematiche di salute mentale, che ostacolano la capacità sociale e relazionale, o la disfagia, che non lascia tranquilli su scelte autodeterminate riguardanti il cibo. Alla stessa stregua, prima di rinunciare all’obiettivo, è possibile immaginare la pianificazione di terapie, strumentali a consentirne il raggiungimento, oppure, e con la massima serietà (e sulla base di evidenze), decidere di salvaguardare la salute, a dispetto di desideri, che devono essere considerati come non perseguibili. L’intervento clinico, nello scenario del Progetto di Vita, assume dunque una duplice forma: ad adiuvandum, nel rendere possibili, mediante terapie, obiettivi che sono ostacolati da condizioni di salute; ad impedendum, nell’indicare in modo chiaro i rischi che la persona correrebbe seguendo quella determinata scelta esistenziale.
Uscendo da questo tipo di situazioni per così dire straordinarie (anche se non così infrequenti) la valutazione multidimensionale prevede dunque una serie di “filtri”, che aiutano a trasformare i desideri in mete esistenziali concrete e perseguibili, pianificando sostegni non solo in termini di opportunità, ma anche di percorsi clinici e riabilitativi, strumentali alla vita della persona.

Da qui si comprendono anche la seconda e la terza ridondanza: la seconda riguarda il profilo di funzionamento. Esso, infatti, compare nella descrizione della cosiddetta valutazione di base, in qualità di “descrizione dello stato di salute di una persona attraverso la codificazione delle funzioni e strutture corporee, delle attività e della partecipazione secondo la ICF tenendo conto dell’ICD”.
Occorre dunque domandarsi: il profilo di funzionamento è un elemento della valutazione di base, o della valutazione multidimensionale? Se invece esso è parte di ambedue, si sta parlando della stessa operazione? Insomma, si tratta di una ridondanza, oppure di una metodologia ricorrente, che, in un contesto differente, si trasforma per scopo e procedura? La risposta è la seguente: il profilo di funzionamento è un’operazione metodologica per così dire neutra, che per sua natura può assumere un contenuto e una traiettoria differenti, a seconda dello scopo della valutazione. Effettuare un profilo di funzionamento significa misurare le limitazioni nelle capacità della persona, ma quante e quali tra queste dipende dalla finalità che sovrintende e orienta il processo di valutazione.
E’ importante dunque individuare in che modo valutazione di base e valutazione multidimensionale si distinguono tra loro:

• La valutazione di base, appoggiata sui sistemi di classificazione (ICD e ICF), ha come obiettivo l’accertamento della condizione di disabilità, e dunque delle limitazioni in una o più capacità per così dire standard, essenziali alla vita quotidiana. Lo scopo della valutazione di base è l’attribuzione di tutti i diritti che conseguono alla condizione di disabilità, tra i quali in particolare l’accesso al procedimento amministrativo del Progetto di Vita, con tutti i potenziali sostegni ad esso collegati. La valutazione di base è dunque “soltanto” l’inizio di un percorso, che entrerà nella fase significativa con la successiva fase della valutazione multidimensionale;
• La valutazione multidimensionale, ha come oggetto l’individuazione dei bisogni, avendo come scopo la costruzione del Progetto di Vita, articolato in obiettivi e sostegni, inclusi gli interventi sui contesti di vita. All’interno della valutazione multidimensionale occorre nuovamente mettere a punto un profilo di funzionamento, ma esso non riguarda più un set di abilità standard, essenziali alla vita quotidiana, ma le abilità che risultano funzionali agli “ambienti di vita desiderati”.

La terza e ultima apparente ridondanza riguarda lo stato di salute: alla stessa stregua, esso compare sia nella valutazione di base che nella valutazione multidimensionale. In questa, la salute non è più valutata ai fini dell’accertamento della disabilità, ma in relazione alle priorità della persona con disabilità, rappresentandone l’ostacolo o la condizione facilitante. La dimensione clinica (ed in precedenza quella funzionale) sono strumentali ad obiettivi esistenziali, di cui va accertata la possibilità, o facilitato il raggiungimento.

La sintassi degli obiettivi e l’ubiquità dei sostegni

La natura esistenziale degli obiettivi, e la strumentalità della dimensione clinica e funzionale, tracciano una modalità di scrittura degli obiettivi stessi, oltre ad aprire uno scenario che moltiplica le potenziali fonti dei sostegni.
Gli obiettivi del Progetto di Vita (individualizzato, personalizzato e partecipato) devono avere come soggetto la persona stessa: è la sua vita in gioco, non l’esercizio di una professione! Inserire negli obiettivi espressioni del tipo “potenziare le capacità cognitive” o “mantenere le abilità residue” significa non aver raggiunto il piano esistenziale del Progetto di Vita, mantenendosi nel perimetro confortevole delle prestazioni programmate o delle routine professionali. Infatti, nella sintassi di quelle espressioni il soggetto è il professionista, chiamato appunto a “potenziare” o “mantenere”.

Affermare in modo sistematico la persona con disabilità come soggetto degli obiettivi (rilevati e definiti) è un’indicazione sintattica che aiuta a orientare la rotta progettuale, senza lasciarsi fuorviare. Dopo aver rilevato i desideri, e averli confrontati con gli altri elementi della valutazione multidimensionale, gli obiettivi avranno sempre come soggetto sempre la persona, con espressioni del tipo: G. andrà al cinema una volta alla settimana, L. farà volontariato nell’associazione x, e così via. Il linguaggio che descrive gli obiettivi dovrà poi evitare ogni forma di gergo iniziatico, tipico di alcune modalità di comunicazione professionale, come quando si utilizzano vocaboli come “cognitivo”, “psicomotorio”, “terapeutico” e così via, sorvegliando le parole, e mettendole alla prova della comprensione di tutti.
La concretezza del linguaggio esistenziale dovrebbe giovare anche a rintracciare gli indicatori, cioè quelle “misure” (di frequenza, di presenza, di intensità, etc.) in grado di fornire informazioni sui risultati ottenuti, verificando e guidando successive possibili decisioni progettuali. Espressioni del tipo “migliorare la rete di relazioni” non sono verificabili, in quanto astratte e fumose, oltre che errate nel soggetto e nel linguaggio. Formulazioni del tipo “F. trova nuovi amici” sono al contrario immediatamente traducibili in un “numero”, che diventa il segnale dell’efficacia del piano dei sostegni.
Posta la natura esistenziale degli obiettivi, i sostegni potranno essere i più diversi, e solo qui prevedere come “soggetto” i professionisti, oppure altre fonti di sostegno, presenti nella comunità. Il tutto potrebbe essere ricondotto ad una semplice formula, o raccomandazione:

• soggetto degli obiettivi la persona con disabilità;
• soggetto dei sostegni ogni tipo di fonte, formale e non formale, come professionisti, volontari e più in generale risorse della comunità di appartenenza.

L’ubiquità dei sostegni spinge ad uscire dal perimetro dei sistemi professionali, rintracciando nella comunità una potenziale ricchezza di opportunità, giacimento impensabile all’interno delle tradizionali strutture autorizzate. In questo scenario si colloca uno sguardo più ampio rispetto a quello tradizionalmente rivolto all’offerta immediatamente disponibile sguardo possibile soltanto laddove è attivo un profondo lavoro di comunità, nel segno della co-programmazione e della co-progettazione.